每周一课NO邓学东教授胎儿

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本期主讲

邓学东，现任南京医科医院超声中心主任、主任医师、南医大医学影像系硕士生导师、江苏省“”工程省级科技重点人才库学科带头人、苏州市医学会超声医学专业委员会主任委员、苏州市超声质量控制中心主任，江苏省医学会超声专业委员会副主任委员、中国医学影像技术研究会常务理事，中国医师协会超声分会产前超声指南专家组组长，江苏省产前超声质量控制专家组组长，主持编写并发布了《中国医师协会超声医师分会产前超声检查指南》和《江苏省产前超声检查规范》。在产科超声等领域积累了丰富经验。曾两度公派出国留学（瑞士和美国），获省卫生厅医学新技术引进一、二等奖和科技进步奖，发表论文50余篇，作为主编，出版《产前超声诊断与鉴别诊断》，作为副主编，出版《腹部和外周血管彩色多普勒诊断学》等超声专著。

宫内感染又称先天性感染或母婴传播疾病，是指孕妇在妊娠期间受到感染而引起胎儿的宫内感染。宫内感染对胎儿的影响是一个复杂的问题，它与感染时的胎龄，孕妇的免疫状态、致病微生物的种类及感染的严重程度有关，目前主要通过血清学、羊水和超声来检查，其中超声是非常常用的一种手段。今天的每周一课，我们有幸请到了南京医科医院的邓学东教授为大家讲解胎儿宫内感染的超声诊断。

宫内感染是指病原菌侵入羊膜腔而导致绒毛膜及羊膜、羊水、胎盘及胎儿的感染。研究报道国外宫内感染发生率为4%-10.5%，国内为0.67%-5%。其症状不明显、后果却非常严重，因此“早发现、早治疗”尤为重要。

一、宫内感染的原因及特点

造成宫内感染的病原体主要是TORCH，即弓形虫（Toxoplasma），其他病原体（Others）如梅毒螺旋体、乙型肝炎病毒、HIV、细小病毒等；风疹病毒（Rubellavirus）、巨细胞病毒（Cytomegalovirus），单纯疱疹病毒（Herpessimplexvirus）。

宫内感染的特点有以下三点，包括：（1）主要表现不显性，多数妇女自身无明显感染症状及体征，（2）可能导致胎儿畸形、流产、早产、死产，或者导致新生儿出现严重情况，（3）母亲血清抗体IgG阳性多提示曾经感染：IgM阳性提示母亲近期感染，胎儿可能感染。在羊水或脐血中分离出病毒胎儿肯定被感染过。

二、胎儿宫内感染声像图的共性特征

1、脑室扩张：日常工作中我们测量的是侧脑室的三角区（图1），正常10mm，10-12mm为轻微扩张，15mm以上异常应该引产。测量的原则：“量远不量近、量内不量外”。图2假性脑积水，脉络丛在原地没有动；图3是真正的脑积水，脑室增宽、脉络丛偏向一侧。

图1

图2

图3

脑积水70%-84%合并其他畸形，20%存在心脏畸形，25%合并染色体异常。为了方便大家记忆，邓教授自创了口诀：“积水脑室一定宽、常伴脊裂足内翻、巴山蜀水心不安”。

感染累及颅脑时，脑室扩张往往是最早最容易发现的信号；尤其在中孕期，脉络丛漂移悬挂，感染导致脑室扩张、脑室壁增厚；严重的感染还会引起水脑症（图3），导致两侧大脑中动脉阻塞、坏死，脑干以上无脑组织。

2、胸腺小：由于宫内感染引起淋巴细胞增多、胸腺组织减少引起，在胎胸的“三血管”切面上测量胎儿胸腺-胸廓比（图4），正常0.44，如果比值0.44诊断胸腺小。

图4

3、小头畸形：感染可能会造成胎儿小头畸形，其中最典型的就是寨卡病毒（ZIKV）感染引起脑发育不良导致小头畸形，但是目前诊断较困难，其误诊率高达57%。测量时的两个关键词：头围和3个标准差！如果头围小于正常均值的3个标准差诊断小头畸形，这是超声和产前医师都要记住的，更是医疗鉴定的重要依据。

4、心脏畸形：多见于室间隔膜部缺损（图5）、心内膜垫缺损（图6）、三尖瓣狭窄伴右室发育不良（图7），正常胎儿室间隔的长度应为房间隔的两倍。

图5

图6

图7

5、肝脾肿大：可通过测量肝脏长径来判断。图8中，腹平面，在腹主动脉的位置探头旋转90度后出现矢状切面，再平移到横隔的肝右叶下缘（见图9），就能测量出肝脏的长径，孕24周第95百分位数应为37.8mm，其他孕周具体数值可参照图10。

图8

图9

图10

6、钙化灶：钙化可发生在脑部、腹部或脑室边上，后方往往无声影，点状、环状的强回声都是钙化灶，高度怀疑宫内感染，有时遇到羊水混浊，甚至怀疑胎粪性腹膜炎的可能。

图11

7、肠道回声增强：肠道强回声与骨骼回声相近，诊断上主观性强，85%是正常胎儿，15%异常是由染色体异常或感染等引起。

8、胎儿水肿：胎儿水肿的水分可潴留在身体的不同部位如腹腔、胸腔、心包及皮肤，如果水肿又合并肝脾肿大，宫内感染的可能性大，也有染色体异常的可能，预后很差。图12中的左为正常胎儿，右为右侧胸腔积液。

图12

9、胎盘增厚：正常胎盘的厚度4cm，在胎盘中部最厚处测量（图13），从绒毛膜板到基板。要注意胎盘增厚合并的异常鉴别，包括胎盘免疫与非免疫性水肿、产妇贫血、产妇糖尿病、染色体异常、胎儿生长异常，一些疾病如梅毒、巨细胞病毒和弓形虫病等。（如图14，即为厚度异常胎盘）

图13

图14

10、羊水量异常：羊水量减少是宫内感染的一个重要特征，测量AFI判定羊水过少的标准：AFI≤5cm——羊水过少、AFI≤8cm——羊水偏少，当胎儿羊水过少时千万要小心开放性脊柱裂。

11、胎儿生长受限：诊断标准是小于平均孕周的第10个百分位数（或两个标准差）+多普勒异常，其中大脑中动脉的阻力指数永远大于脐动脉的阻力指数，即RI（MCA）/RI（UmA）1（1.08）为正常。

在详细讲解胎儿宫内感染共性之后，邓教授为了让大家更好的记忆，自造了胎儿宫内感染共性口诀：肝（肝脾肿大）肿（水肿）小（小头畸形）羊（羊水过少）哭（脑室扩张），长（生长受限）兄（胸腺小）脸厚（胎盘增厚）心（心脏有问题）肠（肠道回声增强）硬（钙化灶）！

三、胎儿宫内感染的特殊表现

在胎儿宫内感染的特殊表现中，先天性白内障发生率大约占0.5%，遗传性白内障多由常染色体显性遗传引起，占1/3；非则遗传性白内障由宫内病毒感染（风疹病毒、弓形虫）、营养不良及代谢障碍（如母亲妊娠期糖尿病、甲减、贫血等）引起。另外还有胎儿的先心和贫血需要着重注意。

图15

邓教授在课程的最后向大家强调，超声很有用，是胎儿畸形诊断不可缺少的手段，但超声有一定局限性，只能发现结构的改变或异常，而不能确诊是否宫内感染。大部分感染胎儿声像图有动态变化，一般早期无异常，随着孕周的增加，声像图会逐渐明显，所以需要临床医生重视超声结果，同时也要结合其他检查手段，综合判断胎儿是否健康。

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