儿童外伤后可疑眼内炎TrickorT

--医院查房纪实

病例汇报者：郑晓雪

病例提供者：梁建宏

一名6岁男童，右眼树枝划伤20天后出现严重玻璃体混浊伴可疑视网膜浅脱，小伙伴们跳入脑海中的第一诊断会是“眼内炎”吗？

那如果告诉你，患儿右眼眼压45mmHg，虹膜全周均可见新生血管，你依然坚持“眼内炎”的诊断吗？眼内炎可以继发新生血管性青光眼吗？

我们一起来看看这个病例。

病史：

6岁男童，主因“右眼树枝划伤20天，头晕眼胀2天”就诊。患儿20天前右眼被树枝划伤，未予诊治，2天前自诉头晕眼胀遂就诊。既往体健，足月顺产，否认吸氧史、屈光不正史、遗传性眼病家族史。

查体：

视力OD眼前手动，OS0.8,眼压OD45mmHg，OS20mmHg，右眼结膜睫状充血，角膜上皮轻水肿，Kp（-），Tyn（-），Ac不浅，虹膜全周NV（+），瞳孔固定5mm，晶体清，玻璃体重度混浊，眼底窥不清。左眼未见明显异常。

眼部B超可见右眼玻璃体明显混浊，颞侧可疑视网膜浅脱。

病例分析：

明确眼外伤史，玻璃体混浊，伴可疑视网膜浅脱，门诊诊断“右眼眼内炎？右眼视网膜脱离？右眼继发性新生血管性青光眼”应算合情合理。

如果不只着眼于外伤的因素，对于儿童的单眼玻璃体混浊，尤其是男童，各位看官又会想到什么呢？Coats’病？PHPV？还是万万不能忘掉的Rb?

Rb？简单！CT一出疑虑尽除！

CT在此，钙化灶？钙化斑？钙化点？隐约好像可能……还是无法排除Rb，也无法确诊Rb。

初步诊断：

“右眼眼内炎？右眼Rb？右眼视网膜脱离？右眼继发性新生血管性青光眼”

治疗：

于全麻下行右眼玻璃体切割、探查术。

谜底为何，一探便知。

想看完整的查房视频吗？想听专家们的精彩点评吗？

（请看视频)

玻璃体液病理检测结果：

涂片及离心沉淀包埋切片:血性背景中见大量退变的深染、裸核细胞，细胞圆形，中等大小，部分呈小巢状排列，免疫化学染色，Syn(+)，CgA(-)，CD56(+)，NSE(+)，S(-)，CK(-)，CD99(-)，HMB45(-)，LCA(-)，Ki67(+，40%)，符合视网膜母细胞瘤。

进一步完善胸片、全腹B超、骨扫描均未见明显异常。

明确诊断“右眼视网膜母细胞瘤E期”，遂于全麻下行右眼眼球摘除术。

专家点评：

鉴别诊断：

该患儿明确外伤史后出现严重玻璃体混浊，很容易得出眼内炎的诊断。对于儿童单眼发病的玻璃体混浊伴视网膜脱离，无早产病史，还需考虑Rb、COATS’病及PHPV的可能，尤其要警惕不典型Rb的存在，如该病例B超与CT均未见明确的钙化灶，但术中所见及术后病理均确诊为Rb。

该病例炎症局限在后极部，眼内炎通常不仅仅局限在后极部。眼内炎常并发脉络膜水肿，该患儿并未见明显脉络膜水肿，因此为非典型眼内炎表现。

眼内肿瘤往往较易引起虹膜新生血管，而眼内炎造成虹膜新生血管往往病程较长，出现在疾病晚期。

手术警惕：

术中：保持低灌注压，切忌灌注压过高。

术毕：三通道巩膜口进行冻融(冷冻后快速冲水融化)，反复三次。

(点评专家：赵明威教授、梁建宏教授、姜燕荣教授、鲍永珍教授、任泽钦教授)

(本文编辑：冯婧、游舒棋）

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