疑难病例讨论会第90期儿童眼内异

在黎晓新教授的主持下，厦门大学附属厦门眼科中心周三疑难病例讨论会已开展了90期，采取多种形式对病例讨论会进行报道，在提高医疗质量、培养新生医务人员方面效果显著。

本期眼外伤专科为大家带来一例经典病例，下面详细汇报患者的病史、眼部及其他检查、初步诊断与详细的诊疗经过。

基本信息

患儿，女，4岁

主诉

摔伤后左眼红痛5小时

眼科检查

角膜见约5mm穿通伤口，前房积血，余不配合

眼眶CT：

1、左眼球穿通伤，前房浅，前房积血。

2、左眼前房稍高密度异物可能？

术后用药：托百士、左氧、阿托品眼膏、双氯酚酸钠、氟康唑、全身静滴头孢曲松钠

术后第一天（10.22）

术后第二、第三天（10.23/10.24）

一般细菌培养（10.24)

前房冲洗液一般细菌培养：枯草芽孢杆菌。

耐药：头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟、氨芐西林、苯唑西林、青霉素；

中介：哌拉西林；

敏感：万古霉素、氧氟沙星、诺氟沙星、阿米卡星、红霉素、庆大霉素、妥布霉素、复方新诺明。

术后第四天（10.25）

术后第六天（10.27）

术后第8天（10.29）

转入角膜病科

左氧氟沙星滴眼液q1h

伏立康唑滴眼液q2h

妥布霉素滴眼液q2h

双氯芬酸钠滴眼液q2h

加替沙星眼用凝胶tid

氟康唑滴眼液qid

术后半个月（11.06）

术后一个月（11.20）

枯草芽孢杆菌

常见于腐败的有机质、灰尘、土壤、蔬菜及水中；

外伤后感染的发生时间随致病微生物的毒力发生变化，常伴有越来越重的疼痛，前房积脓及玻璃体混浊；

眼外伤后感染常导致进展迅速，破坏力极强的眼内炎，使患者在1至2天内失去视力，甚至眼球萎缩。

病例讨论

黎晓新教授表示，首先应当考虑手术时间，空腹4小时即可麻醉后行球内异物取出术，若患者早餐摄入较多蛋白类食物可适当延长至6小时，但本手术错过了I期异物取出与缝合的时间。另外一个问题是如何确定细菌培养结果。此前确定为枯草杆菌，但在提取培养物的过程中，先取出它的浓性分泌物并使用粘弹剂维持前房，在异物取出后行前房冲洗，那么该如何判断病原体浓度的高低，又如何确定病原？已经超过I期治疗时间又是一个球内异物的创口，眼内炎本身是不可避免的，那么该如何预防与控制感染？

伍端晓主任对此解释道，患者在中午还摄入食物，就诊时不是完全空腹，因此先空腹6小时，定于晚上8点手术。另外对于细菌的培养，之前是先抽取1毫升的房水。

吴护平教授提出观点，术后前房是否有配以抗生素治疗？

黎晓新教授表示，吴护平教授提出的观点非常重要，需要考虑患者是球内异物，且过了6个小时，错过了I期手术缝合，眼内炎的发生在预测之中，那么应该静脉给药还是前房用药？

蔡锦红主任表示，患者从发病到手术的时间未超过24小时，外伤24小时发病的眼内炎不论因何造成，最有可能是绿脓杆菌和蜡样芽孢杆菌，因其毒素扩散十分迅速。

对此患者的治疗上还存在一些困惑，木块是一个植物性异物，不能排除是否存在真菌感染。患者在24小时后发病，常规判断为细菌感染。治疗后期，患者眼内情况良好，B超显示前房积脓已退，角膜创口愈合还不是很理想。所担忧的问题是创口病灶并未清除彻底，继而又蔓延，并且还考虑在治疗过程中造成二重感染。

因患儿在药物治疗的过程中配合不佳，对此还请了眼表科会诊。所幸的是患儿的角膜感染没有进一步扩散，炎症也得到控制。另外，对于眼内炎的清创，不能在冲洗完创口就立即缝合，应该将创口上的分泌物、水肿组织等用刀片清除后，撑开彻底冲洗干净再进行缝合。

伍端晓主任补充到，患儿就诊时可能还未发生积脓，门诊医生诊断其为穿通伤、前房积血。手术时发现前房积脓已非常多，极可能是在这几个小时内出现感染。这则病例提醒我们眼外伤应尽快手术治疗，患儿进行全麻存在一定的禁止时间。本次患儿发病较急，考虑为细菌感染，同时对其用药还需考虑植物性感染的因素，因此用药上也较困难。另外，患儿术后出现较多的前房积脓，需在全麻条件下再次进行手术比较困难。

吴护平院长表示，培养结果并无真菌，共聚焦显微镜不能做，患儿发病非常快，因此判定是细菌感染为主。患儿在眼表科观察了一个月，目前角膜缝线已全部撤掉，已瘢痕化。后期应评估视力，再考虑是否需要进行角膜移植手术。角膜移植手术一般是在3-6个月之间进行，考虑真菌感染存在潜伏期。

黎晓新教授总结到，本期手术做得很漂亮，预防性治疗皆有，获得较好治疗结果，感谢本次精彩病例分享。

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长按







































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