儿童肾外伤常识

北京痤疮专治医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/210111/8578752.html

儿童肾外伤常识

外伤是致病及死亡的主要原因之一。在儿童，泌尿生殖系统外伤的发生率仅次于神经系统即颅脑外伤，居第2位。泌尿生殖系外伤又以肾脏外伤最为多见，尿道外伤次之。现代社会中造成泌尿生殖系统外伤最多见的是车祸。肾脏外伤的筛查首选超声检查。当患儿存在多发损伤时，首先急于处理中枢神经系统损伤、心血管损伤、肺损伤以及腹腔内脏损伤。因为泌尿生殖系损伤一般不会危及生命，故泌尿科医师的任务是恰当处理尿液引流，明确泌尿生殖系统损伤情况，待患儿病情稳定后再做处理。

肾脏外伤在儿童腹部钝伤中约占8%～12％，而在儿童泌尿系统外伤中最为多见，占50%，多为闭合性损伤。儿童肾脏外伤的发病率较成人高的原因有：①儿童肾脏的体积相对较成人大；②10岁前儿童腰部肌肉较薄弱，肾周筋膜发育差，肾周脂肪薄；③儿童第11肋及12肋肋骨相对薄弱；④儿童腹壁薄弱。上述各点削弱了儿童肾脏对外力的防卫。此外某些先天异常导致儿童肾脏增大的机率较成人高，如先天性肾积水、肾脏肿瘤等。

1．暴力损伤闭合性肾脏外伤中最常见的致伤原因是直接暴力，如车祸、坠落、摔伤及踢伤时上腹或腰部肾区受到外力的撞击或腰侧受到挤压。部分情况下车祸或坠落时肾区虽然未受直接暴力，但剧烈减速时由于肾蒂相对固定而受到牵拉可造成肾脏血管撕裂或痉挛性损伤。穿透性肾损伤如刀刺伤等在国外报道中约占儿童肾损伤的20%，国内少见。

2．病理性肾破裂儿童原有肾脏疾病，如肾积水、大肾脏(单肾、重肾)、异位肾(缺乏肾周脂肪及筋膜)、马蹄肾、肾旋转不全、肾母细胞瘤及巨输尿管症等，即使轻微损伤也可能造成肾脏破裂。

按损伤严重程度，将闭合性肾脏损伤分为5级

1级：肾挫伤或被膜下血肿。

2级：非扩张性肾周血肿，实质撕裂小于1cm，无尿外渗；所有肾碎片均有活力。

3级：非扩张性肾周血肿，实质撕裂大于1cm，无尿外渗；部分肾碎片失活。

4级：撕裂蔓延至集合系统，伴尿外渗；肾碎片有活力或失活，或主要的肾血管损伤伴可控制的出血。

5级：肾碎裂伤，伴多发碎片坏死，或主要肾血管损伤伴无法控制的出血，肾门撕脱。

一般来说，约70%肾脏外伤属轻度伤可不做手术干予，10%～15%为肾碎裂伤或肾蒂损伤需即刻手术控制出血，手术常需肾切除。有时也可见因肾积水遇轻微损伤时、致肾盂或肾盏破裂。儿童肾动脉内膜缺乏弹力纤维，当钝性外力或急剧减速使肾突然改变位置时，肾动脉内膜易受损伤，导致血栓形成，造成部分或完全性肾动脉阻塞。

如患儿有明确的外伤史，同时合并有血尿、腰腹部疼痛等表现时，应考虑肾脏损伤的可能，此时应进一步行影像学检查。

1．临床表现

(1)血尿肾损伤中约90%以上病例有肉眼或镜下血尿，是最常见的症状，但血尿程度往往并不能真实反应肾脏损伤的严重程度。需要注意的是，肾脏损伤中可有10%～25%不存在肉眼血尿，某些重度肾损伤如肾蒂断裂或肾盂输尿管交界部断裂时可以没有血尿或仅表现为很轻的血尿。

(2)疼痛腰区疼痛是另一常见症状，多因外伤致肾包膜内压力增高或血、尿外渗造成。严重损伤可有腰部肌肉紧张或强直。

(3)肾区肿块肾脏外伤患儿中约20％出现肾区肿块，由肾周血肿或(和)尿外渗所致。肿块大时不仅能摸到而且可看到腰部隆起。局部有皮下淤血或血肿。患儿表现为喜蜷缩身体并屈腿以使腰大肌放松减轻疼痛。

(4)休克肾蒂损伤或肾碎裂伤腹膜后大量出血可造成低血容量休克，表现为面色灰白、皮肤湿冷、血压降低、脉细速并呈进行性意识丧失等。

2．实验室检查尿常规可发现镜下血尿，血色素及红细胞压积降低是衡量出血程度及循环系统状态的重要指标。

3．影像学检查用来判断肾损伤程度、范围，了解对侧肾脏功能，制订治疗措施。

(l)CTCT尤其是增强CT对各型肾脏损伤的诊断非常敏感，可发现肾裂伤、肾周血肿、尿外渗以及并发的腹内脏器损伤，了解肾脏血液灌注情况，对肾脏损伤的分类较准确，可指导治疗方法的选择，应为首选。

(2)超声检查超声不能了解肾脏功能，但可辩认肾结构改变及肾内、外血肿及尿外渗情况。另外作为无创检查，在进行保守治疗时，可随时复查监测肾脏损伤的变化。

(3)肾动脉造影当供应肾脏的血管损伤，如动脉内膜撕脱时、患儿可无内出血表现，超声检查可以正常，而增强CT扫描患肾无增强或静脉尿路造影不显影，此时应即刻行肾动脉造影。肾动脉造影可以确诊肾蒂损伤，也可显示严重肾裂伤。

（4）逆行肾盂造影对诊断肾盂输尿管断裂很有意义，也可以帮助判断尿外渗的部位及程度。

肾脏外伤治疗目的是最大限度保存有功能的肾组织。肾脏血运丰富，代偿及修复力强，且存在于腹膜后的相对密闭空间内，在出血停止后常可自愈。

闭合性肾脏外伤治疗方法的选择，除根据临床表现和有无合并伤外，主要参考影像方面的检查，以确定损伤程度及范围。绝大部分1、2、3级肾脏损伤适于保守治疗，4级肾全层裂伤多可保守治疗，5级肾碎裂伤手术探查肾切除比例较高，有学者认为在病人没有休克、影像学检查除外肾蒂损伤情况下保守治疗，可以减少住院时间，减少输血量和肾切除率。保守治疗包括：绝对卧床休息直至镜下血尿消失，广谱抗生素预防感染，注意腹部情况尤其腰部肿块有无增大，压痛有无加重，循环系统监测和红细胞压积测定，注意肾功能变化。也可用超声监测，必要时可给予输血。对于肾蒂损伤、肾盂输尿管交接部断裂或肾碎裂伤循环系统不能维持稳定的情况下需尽早手术修复，否则明显增加失肾率。肾脏外伤的手术治疗包括：切开引流、肾缝合、肾部分切除、血管修复、肾自体移植和肾造瘘术等，严重肾碎裂伤或肾蒂伤无法修复而对侧肾正常，可考虑行肾切除术。

肾脏外伤的早期并发症有继发性出血、尿外渗、脓肿形成及肾功能衰竭，多并发于严重肾损伤经保守治疗者。

晚期并发症包括高血压、结石、肾囊性变、钙化、肾盂肾炎、局限性肾盏扩张、肾动脉瘘（引起高血压或血尿）、肾萎缩（阶段性或全肾）、胸尿等。

对晚期合并症的治疗视具体情况而定，有高血压时随访最少1年，如为瘢痕肾引起，以肾切除疗效最好；肾动脉狭窄者，可经皮行腔内动脉扩张术、其他治疗还有血运重建或肾自体移植术等。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.wodedaogou.net/hzelyy/5699.html