专家述评老年人头晕的初步诊断流程

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头晕是常见的临床症状而非疾病诊断，老年人头晕是常见的临床主诉，其发作导致的继发性损害大于头晕本身不适的感觉。多数老年人存在不同程度的骨质疏松，无预兆性头晕可导致跌倒甚至引起骨折，如股骨颈骨折需要老年人长期卧床休息，或可能引起褥疮、静脉血栓、肺炎等，均为致命性损害；其次，一些相关疾病引发的头晕伴有剧烈恶心、呕吐，所导致的电解质紊乱同样危及老年人健康。头晕涉及耳鼻咽喉科、神经内科、神经外科、骨科、眼科、内科、老年科和精神心理科等诸多学科，由于各临床学科专业化或可能引起多学科联系的割裂，而老年患者病情复杂，面对老年人头晕的诊治如何人手，需要了解相关头晕疾病的分类和临床特点，需要简洁的、实用的诊断流程。

一、详细了解病史进行初步分类

首先对头晕和眩晕进行区别，头晕广义泛指平衡感觉改变或平衡障碍，而眩晕是指平衡系统(视觉、本体感觉、前庭系统)功能障碍导致空间定向障碍，头晕包括眩晕、失平衡头昏、精神状态不稳和晕厥前期。

在急诊，老年人头晕的急诊分流尤其重要，如果将耳源性眩晕的患者转入神经内科，患者错失及时康复的机会，如果将中枢性头晕的患者留在耳鼻咽喉科或其他相关科室，患者错失及时挽救生命的机会。在症状鉴别方面，患者的描述最具有特点，耳源性眩晕的患者表现为睁眼时感受外周物体围绕自身旋转，闭眼感觉自身旋转，同时伴有恶心、呕吐，面色发白，出汗等自主神经症状，有些患者伴有大、小便感。急诊头颅CT可帮助排除脑出血，而颅脑磁共振的弥散加权成像可帮助排除小脑腔隙性梗死。小脑腔隙性梗死是急症，应在6h内溶栓，其脑水肿继发脑疝的危险大于缺血本身。在急诊初步分流后，对患者一般采取对症治疗，待其病情稳定后进一步检查明确诊断，避免疾病反复。

眩晕分为中枢性眩晕和外周性眩晕两大类，在非急诊科室，通过眩晕特点进行定位诊断。外周性眩晕是真性眩晕，自主神经症状明显，眼球震颤为水平旋转性、与眩晕程度一致，无神经系统体征，前庭功能试验结果减弱或消失，位置性眼震I型；中枢性眩晕为假性或真性眩晕，自主神经症状较少或不明显，眼球震颤为单一水平性、旋转性或垂直性，眩晕缓解期仍可持续存在，伴有脑干、小脑及顶颞叶损害体征，位置性眼震II型。此外，通过头晕持续时间与疾病关系进行初步判断，良性阵发性位置性眩晕持续时间为数秒，持续时间为数分钟到半小时的患者可能为短暂性脑缺血发作、偏头痛性眩晕或梅尼埃病。持续时间较长的患者，需要警惕迷路病变或脑干、小脑梗死。

二、头晕分类进行相关检查老年人头晕的常见病因为中枢神经系统病变，耳部、颈部和心、脑血管疾病及贫血、感冒等，因此头晕分为脑源性、心源性、血管源性、药物源性、颈源性、耳源性头晕和精神源性头晕。老年人头晕的诊断流程需从详细询问并记录病史、用药史开始，全面仔细的体格检查和必要的辅助检查帮助明确诊断，对于病情复杂的患者，补充性辅助检查具有鉴别诊断价值。头晕的辅助检查包括听力学、前庭功能、眼底、心电图、影像学检查等。通过相关疾病诊断要点配合听力学、位置性眩晕和影像学检查将头晕相关疾病先分类。

头晕患者根据有无耳聋症状可分为头晕伴听力正常和头晕伴听力异常。头晕伴听力正常包括：(1)多数非耳源性头晕疾病，如体位性低血压、颈源性头晕等；(2)耳源性头晕疾病中的前庭神经炎和良性阵发性位置性眩晕。头晕伴听力异常包括：(1)伴有传导性耳聋的头晕疾病，如耳硬化症、迷路瘘管；(2)伴有感音神经性耳聋的头晕疾病，如梅尼埃病和桥小脑角区占位。多数老年人常伴有听觉退行性变导致的老年性耳聋，表现为双耳对称性高频下降型为特点的感音神经性耳聋，在分析听力学检查结果判断老年人头晕定位时值得注意。在老年人头晕的诊断流程中，听力学检查为必要的辅助检查，面对难治性或顽固性头晕患者，前庭功能检查为补充性辅助检查。

头晕患者根据有无随头位变化出现眩晕表现，分为非位置性眩晕和位置性眩晕。良性阵发性位置性眩晕是位置性眩晕中的一种，其诊治依靠位置诱发眼震试验中眼震的特点和变化，其中Dix-hallpike主要是针对后半规管和前半规管，rolltest试验针对水平半规管。良性阵发性位置性眩晕可出现在单侧、双侧，单部位、多部位。能够引起位置性眩晕的非良性阵发性位置性眩晕疾病还包括颈椎病、第四脑室肿瘤、颅底先天畸形及颅脑中枢神经系统肿瘤等需要鉴别。在临床中一些老年人头晕并非以单一疾病出现，一些非位置性眩晕的患者如梅尼埃病、前庭神经炎等，在其病程中可能合并良性阵发性位置性眩晕或颈椎病增加了头晕诊断和鉴别诊断的难度。

在一般的头晕诊断流程中，影像学检查多为补充性辅助检查，由于老年人头晕患者基础病多，涉及心、脑血管，病情复杂、变化快，因此强调其在老年人头晕诊治中的临床作用。头颅磁共振加权弥散成像可协助判断血管性病变、占位性病变和颅底畸形。一般认为，头颅磁共振正常的老年人头晕为良性头晕，头颅磁共振异常的老年人头晕为潜在危险或恶性头晕。

三、通过相关疾病诊断要点明确诊断对于耳源性头晕而言，良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎可见于老年人并依次分别占外周性眩晕的前3位。其中，梅尼埃病的诊断特点为症状诊断和排除诊断，当患者为首次头晕发作或四联症状不典型时拟诊为梅尼埃病，当再次头晕发作伴有其他三联典型症状并排除其他疾病可确诊梅尼埃病。对于老年人而言，年轻时的梅尼埃病病史和反复发作史可以帮助诊断。前庭神经炎占外周性眩晕第3位，具有自限性，其临床特点为患者有近期上呼吸道病毒感染史，出现头晕、眩晕但无耳聋、无耳鸣。值得







































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