健康保险的解释

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健康保险的解释

健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保险人对被保险人在保险期限内因疾病或意外事故所致伤害时产生的直接费用或间接损失进行补偿的一种人身保险。

年原保监会颁布的《健康保险管理办法》(征求意见稿)中规定：“本办法所称健康保险是由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。”

健康保险中的疾病是指人体内因生理原因造成的精神上或肉体上的痛苦或不健全。因致病因素的繁杂，侵蚀人体健康的疾病很多，但并非所有疾病都属商业健康保险的可保疾病。

构成健康保险可保疾病须符合以下要求

(一)内部原因所致疾病

强调的内部原因对人们健康构成威胁或危害，这是区别健康保险与意外伤害保险的一个重要标准。健康保险承保的疾病必须是由个人身体内部的某种原因所引发的，即是由于某个或多个器官、组织甚至系统病变而导致功能异常，从而出现各种病理表现的情况，如肺炎会引起发烧，肠炎直接反映为腹泻等。

而那些源自外来剧烈原因造成的对身体健康的损害，如登山意外摔伤骨折，应当视为伤害而非疾病。

(二)非先天性疾病

健康保险要求疾病必须发生在保险合同的效力期间内。根据这样的原则，一切先天性的身体缺陷，如目盲、耳聋、内脏位置异常、器官性能残缺等，都不属于健康保险承保范围之内。

对于一些由于遗传原因而形成疾，如先天性心脏病、遗传性精神分裂等疾病，各国的健康保险法规都有不同的规定，大多数国家将此内容归于社会保险范畴，也有的地方保险人会对保险要件加以适当调整，做到灵活掌握承保原则。

而对于一些潜伏性疾病，如遗传性结核病、性病等若无诱发因素引起发作，对人们的健康并无大碍的疾病，如果在保险合同有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，在实务中一般列人可保范围之内。

(三)偶然性原因所致疾病

健康保险中对于偶然性疾病的限制来自这样的假设，即认为人生以健康为常态，以疾病为异常。因此疾病的发生应当纯属偶然，并非人们所能预料得到的；但这种偶然性疾病应是可以治愈的，并不是一旦得上就无可救药，所以，一般对偶然性疾病又要求其在客观上有药可治，通过各种医疗手段、措施可以减轻痛苦、缓解病势并最终可以根除病患。

健康保险加强了偶然性疾病的限制，就排除了那些必然发生的有损健康的各种危险，如死亡、年老衰弱等。因此，常年卧床、以各种药物维持生命的被保险人，保险人通常不会接受。

健康保险的保险单一般都会对保险的责任范围做出具体而明确的规定。这一方面是便于明确保险人与被保险人双方的权利义务关系;另一方面是由于长期的保险实践证实，随着科学技术的进步，医学技术的不断提高，曾经的不治之症多年之后就可能成了一般疾病，而许多以前不为人知的病症也会不断涌现出来，成为新的不治之症。这些对保险人而言也是忧喜参半的，为了保证经营的稳定，最保守的方法就是在具体保单中列明已知的各种承保疾病，避免理赔过程中可能出现的各种纠纷与争。

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